{"id":29226,"date":"2017-02-20T16:22:44","date_gmt":"2017-02-20T15:22:44","guid":{"rendered":"https:\/\/prod.djoglobal.ch\/unkategorisiert\/elektrotherapie-des-denervierten-muskels\/"},"modified":"2024-06-27T10:30:02","modified_gmt":"2024-06-27T08:30:02","slug":"elektrotherapie-des-denervierten-muskels","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/djoglobal.ch\/de\/actualites\/elektrotherapie-des-denervierten-muskels\/","title":{"rendered":"Elektrotherapie des denervierten Muskels"},"content":{"rendered":"\n

Die Anwendung von elektrischem Strom in der Umgebung eines Muskels, der seiner peripheren Nervensteuerung beraubt ist, bleibt wahrscheinlich der heikelste Bereich der Elektrotherapie.
Der Grund daf\u00fcr ist in erster Linie historisch, denn viele Jahre lang haben sich die Bef\u00fcrworter des „Pro“, die ebenso zahlreich waren wie die Anh\u00e4nger des „Kontra“, teilweise heftig in
ziemlich unfruchtbare Debatten, da es an wirklichen wissenschaftlichen Beweisen fehlt. Sie ist auch auf ein mangelndes Verst\u00e4ndnis sowohl der Pathophysiologie peripherer Nervensch\u00e4digungen als auch h\u00e4ufig der Grundlagen der Elektrotherapie selbst zur\u00fcckzuf\u00fchren. Bevor die verschiedenen Modalit\u00e4ten der Behandlung eines denervierten Muskels mit Elektrotherapie vorgestellt werden, ist es absolut unerl\u00e4sslich zu untersuchen, inwiefern die Stimulation eines denervierten Muskels von Vorteil sein kann.<\/p>\n

\u00dcber den Autor : PASCAL ADAM, Masseur Kin\u00e9sith\u00e9rapeute D.E. Enseignant en \u00e9lectroth\u00e9rapie IFMK Paris<\/p>\n

1. Erinnerung an die physiologischen Prozesse einer traumatischen Denervierung und der Nervenregeneration
Seddon schl\u00e4gt die einfachste Klassifizierung von traumatischen Nervensch\u00e4den vor und unterscheidet :<\/p>\n

– Neurapraxie :
Entspricht meist einer einfachen Nervenkompression, die keine Kontinuit\u00e4tsl\u00f6sung f\u00fcr das Axon oder seine H\u00fcllen zur Folge hat. Es handelt sich um eine sehr lokale Demyelinisierung zwischen zwei oder wenigen Ranvier-Knoten, die zu einem Leitungsblock f\u00fchrt. Die \u00fcbliche Genesungszeit betr\u00e4gt 6 bis 8 Wochen und entspricht den Reparaturzeiten der Myelinscheide.
Die „Saturday-night palsy“ der Angelsachsen oder die L\u00e4hmung der Verliebten veranschaulicht sehr gut, was eine Neurapraxie des Radialnervs ist, in diesem Fall diejenige, die durch ein l\u00e4ngeres Abst\u00fctzen des Kopfes des Partners auf einem Arm verursacht wird.<\/p>\n

– Axonotmesis :
Es kommt zu einem Bruch oder einer Durchtrennung des Axons, aber die Axonscheide und die endoneuralen R\u00f6hren sind intakt. Manchmal ist dies auch die Folge einer l\u00e4ngeren Kompression.
Der distale Teil des Axons degeneriert schnell innerhalb weniger Tage, dies ist die wallerianische Degeneration. Fast sofort beginnt die axonale Regeneration von der proximalen Knospe aus mit einer durchschnittlichen Geschwindigkeit von 1 mm pro Tag. Die Prognose ist in der Regel gut, da die Gefahr einer Fehlgeburt durch das Fortbestehen funktionst\u00fcchtiger endoneuraler Tubuli grunds\u00e4tzlich ausgeschlossen ist. Die Genesungszeiten h\u00e4ngen haupts\u00e4chlich von der H\u00f6he der urspr\u00fcnglichen L\u00e4sion und der Distanz, die nachgewachsen ist, ab.<\/p>\n

– Neurotmesis :
Bei Seddon kommt es zu einem Bruch oder einer Durchtrennung aller Bestandteile des Nervs mit manchmal damit verbundenen Substanzverlusten. Das distale Ende des Nervs wird degradiert (Wallersche Degeneration) und es kommt zu einer axonalen Regeneration, die jedoch meist nicht zu einem guten funktionellen Ergebnis f\u00fchrt, da das Axon ohne seine H\u00fclle in benachbarte H\u00fcllen ausweicht oder sich wie ein Wollkn\u00e4uel verfilzt und ein Neurom bildet.
Ziel der chirurgischen Reparatur ist es, eine Neurotmesis in eine Axonotmesis umzuwandeln, die eine wesentlich bessere funktionelle Prognose hat. Es gibt andere Klassifikationen wie die von Sunderland, der Zwischenstadien je nach Ausma\u00df der Sch\u00e4digung der verschiedenen H\u00fcllen (Endoneurium, Perineurium, Epineurium) vorschl\u00e4gt, aber vor allem erkennen alle Autoren die fast konstante mosaikartige Sch\u00e4digung ein und desselben Nervs an, d. h. eine Sch\u00e4digung, bei der verschiedene anatomische L\u00e4sionen in unterschiedlichem Ma\u00dfe nebeneinander bestehen.<\/p>\n

2 Einfluss von Elektrizit\u00e4t auf die Nervenregeneration
2-1 Was sagen die Studien?
In zahlreichen Studien wurde untersucht, ob die Anwendung von Reizstrom vorteilhaft ist, weil sie das Nervenwachstum f\u00f6rdert, oder ob sie sch\u00e4dlich ist, weil sie den Regenerationsprozess hemmt oder verlangsamt.
Die Stimulationsparameter, die in diesen Studien verwendet wurden, sind jedoch sehr heterogen. So wurden in einigen Studien die Muskelfasern mit lang anhaltenden Impulsen und sehr niedrigen Frequenzen stimuliert, w\u00e4hrend andere Studien im Gegensatz dazu die Nervenstimulation mit sehr kurzen Impulsen und tetanisierenden Frequenzen nutzten.
Dar\u00fcber hinaus weisen die untersuchten menschlichen Populationen selten bis nie homogene Nervensch\u00e4digungen auf (Axonotmesis, Neurapraxie…). Die Ergebnisse sind daher zwangsl\u00e4ufig heterogen, wobei manchmal eine Tendenz zur Verbesserung des Haarwuchses festzustellen ist, w\u00e4hrend andere Studien zu dem Schluss kommen, dass die Stimulation unwirksam ist oder einen sch\u00e4dlichen Einfluss auf die Mechanismen des Haarwuchses hat.
Eine aktuelle Literatur\u00fcbersicht von T. Gordon aus dem Jahr 2009 deutet jedoch eher auf eine positive Wirkung der Elektrotherapie hin… Aber wor\u00fcber reden wir eigentlich?

<\/p>\n

\"\"2-2 Gute Fragen, die man sich stellen sollte!
alectrotherapy_1
– Stimulation der Muskelfasern :
Wenn man die Muskelfasern direkt stimuliert, l\u00f6st der elektrische Impuls ein Aktionspotenzial aus, das durch die Muskelfasern bis zu den T-Tubuli verl\u00e4uft und nie die Motoneuronen erreicht, die bei denervierten motorischen Einheiten ohnehin nicht die motorische Platte erreichen. Unter diesen Umst\u00e4nden ist es schwer vorstellbar, wie eine solche Stimulation die Nervenregeneration in irgendeiner Weise beeinflussen k\u00f6nnte (Abbildung 1a).<\/p>\n

– Nervenstimulation stromabw\u00e4rts der L\u00e4sion :
Wenn nun der motorische Nerv stimuliert wird, sei zun\u00e4chst daran erinnert, dass der Nerv den elektrischen Impuls nicht bis zum Muskel weiterleitet, sondern dass der elektrische Impuls lediglich ein Aktionspotenzial ausl\u00f6st, das in jeder Hinsicht mit denen identisch ist, die durch einen willentlichen Befehl eingeleitet werden (+30mV). Folglich breitet sich der elektrische Impuls nicht \u00fcber seinen Anwendungspunkt hinaus aus.
Erfolgt die Stimulation in der N\u00e4he des motorischen Punktes (wie es bei der Neurostimulation die Regel sein sollte), wirkt der elektrische Impuls stromabw\u00e4rts des Nervenstumpfes, und auch hier ist eine wie auch immer geartete Wirkung auf das Nachwachsen kaum vorstellbar (Abbildung 1b).<\/p>\n

– Nervenstimulation oberhalb der L\u00e4sion :
Wenn die Motoneuronen im Nervenstamm vor der L\u00e4sion stimuliert werden, k\u00f6nnen gesunde Motoneuronen die elektroinduzierten Aktionspotenziale bis zu den Muskelfasern, die sie steuern, weiterleiten. Die erzielte motorische Reaktion kann nur aus dem innervierten Teil des Muskels stammen.<\/p>\n

\ufffc\ufffcBei den „amputierten“ Motoneuronen l\u00f6st der elektrische Impuls das Aktionspotenzial aus, das sich bis zum Nervenstumpf ausbreitet, wo es also in einer Sackgasse endet. Hier w\u00e4re es legitim, nach einer m\u00f6glichen Wirkung dieser Nervenimpulse auf den Prozess des Nervenwachstums zu fragen: F\u00f6rdert er es? Wird sie verhindert oder verlangsamt? Wir wissen es nicht! Es ist jedoch zu beachten, dass sich dieselbe Frage auch bei willk\u00fcrlichen Kontraktionen stellen kann, da in diesem Fall der Patient, der seinen denervierten Muskel anspannen will, seine Nervensteuerung aktiviert, deren Aktionspotenziale in gleicher Weise am Ende des amputierten Axons ankommen. Es scheint jedoch nicht erwiesen, dass Rehabilitations\u00fcbungen, bei denen ein degenerierter Muskel willentlich belastet wird, verboten werden sollten, weil sie die Nervenregeneration hemmen (Abbildung 1c).<\/p>\n

2-3 Wozu dient es dann?
Da es derzeit keine wissenschaftlichen Belege f\u00fcr eine g\u00fcnstige oder ung\u00fcnstige Wirkung der Muskelstimulation auf die Qualit\u00e4t und Geschwindigkeit der motorischen Erholung nach einer peripheren Nervenverletzung gibt, scheint es klug zu sein, zu folgern, dass diese Technik das Nervenwachstum nicht beeinflussen kann.
Die Stimulation von denervierten Muskelfasern ist jedoch die einzige M\u00f6glichkeit, Muskeln ohne periphere Steuerung zu mechanischer Aktivit\u00e4t zu veranlassen.
Diese elektroinduzierte Muskelaktivit\u00e4t wird also einerseits in Kombination mit anderen Rehabilitationstechniken (passive Mobilisierung, Massage, W\u00e4rme …) zur Aufrechterhaltung eines akzeptablen trophischen Zustands beitragen, vor allem aber wird sie die Amyotrophie begrenzen und die Kontraktilit\u00e4t der Muskelfasern aufrechterhalten.
Wir erinnern daran, dass die Muskelsklerose, die dem irreversiblen Verschwinden der kontraktilen Einheiten (Sarkomere) entspricht, im Durchschnitt zwischen 12 und 18 Monaten auftritt, wenn ein Muskel nicht mehr benutzt wird. Es handelt sich also immer um eine katastrophale Situation, die den funktionellen Werdegang eines Muskels selbst bei einer g\u00fcnstigen, aber versp\u00e4teten Nervenregeneration gef\u00e4hrdet.
Die Elektrotherapie des denervierten Muskels hat daher zum Ziel, die Amyotrophie zu verringern und die Kontraktilit\u00e4t aufrechtzuerhalten, um bei g\u00fcnstiger Nervenregeneration eine gute funktionelle Wiederherstellung zu f\u00f6rdern.<\/p>\n

3 Erinnerung an die Elektrophysiologie von Nerven und Muskeln
Als einzige erregbare Strukturen, d. h. mit der F\u00e4higkeit, das elektrische Potenzial ihrer Membran umzukehren und dann dieses Signal oder Aktionspotenzial entlang ihrer Struktur zu verbreiten, weisen Nerven und Muskeln einen gro\u00dfen Unterschied in ihrer Erregbarkeit auf (Abbildung 2).
\"\"
Elektrotherapie_2
So ist der Reiz, der erforderlich ist, um ein Aktionspotenzial auf einer Muskelfaser auszul\u00f6sen, wesentlich h\u00f6her als der, der erforderlich ist, um das gleiche Ph\u00e4nomen auf einer Nervenfaser auszul\u00f6sen.
F\u00fcr einen elektrischen Impuls bedeutet dies, dass die Menge an elektrischer Ladung, die aufgebracht werden muss, um eine Muskelfaser zu erregen, mehrere hundert Mal gr\u00f6\u00dfer ist als die Menge, die ausreicht, um eine Nervenfaser zu erregen. Diese Anforderung f\u00fchrt dazu, dass f\u00fcr die Muskelstimulation wesentlich l\u00e4ngere Impulsdauern verwendet werden m\u00fcssen als f\u00fcr die Nervenstimulation.<\/p>\n

3-1 Der Neurostimulationsimpuls ist nicht in der Lage, die Muskelfasern zu erregen
Bei der Nervenstimulation sind durchschnittliche Impulsdauern von etwa 200 \u03bcs (0,2 ms) f\u00fcr die schmerzlindernde Elektrotherapie und f\u00fcr die neuromuskul\u00e4re Stimulation (zwischen 30 und 400 \u03bcs) gebr\u00e4uchlich.
Diese kurzen Zeiten sind ideal, um die verschiedenen Nervenfasern zu stimulieren und dabei den gr\u00f6\u00dften Komfort und die beste Wirkung zu erzielen, aber sie sind nicht geeignet, um Muskelfasern direkt zu stimulieren (Abbildung 3).<\/p>\n

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Dies ist \u00fcbrigens auch den An\u00e4sthesie\u00e4rzten bekannt, die die Nervenstimulation nutzen, um die Wirksamkeit einer Curarisierung oder Decurarisierung zu beurteilen. Curare, das h\u00e4ufig in der An\u00e4sthesie verwendet wird, verursacht n\u00e4mlich durch die vor\u00fcbergehende Blockade der Synapse eine „reversible therapeutische L\u00e4hmung“. Eine fehlende Muskelreaktion auf den Nervenstimulationstest weist auf eine wirksame Curarisierung hin, w\u00e4hrend eine Muskelreaktion anzeigt, dass die Curarisierung nicht oder nicht mehr wirksam ist.
Die I\/t-Kurven des Nervs und des Muskels zeigen auch deutlich, dass die Verwendung eines langen Rechteckimpulses (mehrere Dutzend ms) zwar die Muskelfaser stimulieren kann, dies aber unweigerlich mit der Stimulation der Motoneuronen einhergeht.
In einem solchen Fall ist es nie m\u00f6glich, den jeweiligen Beitrag der Nervenstimulation und der Muskelstimulation zur erzielten mechanischen Reaktion zu bestimmen (Abbildung 4).<\/p>\n

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3-2 Mit welchen Impulsen werden die Muskelfasern direkt stimuliert?
3.2.1 – Total denerviert
Wenn die Denervierung vollst\u00e4ndig ist, werden die denervierten Muskelfasern mit einem lang anhaltenden Rechteckimpuls stimuliert.
Die Dauer des Impulses sollte vorzugsweise der Chronaxie entsprechen oder nahe kommen, die mit einem Elektrotherapieger\u00e4t ermittelt werden kann, das einen „manuellen“ Modus bietet, in dem Impulsdauern zwischen 5 ms und 1 Sekunde gew\u00e4hlt werden k\u00f6nnen. Diese maximale Impulsdauer wird dann ausgew\u00e4hlt und auf den fleischigen Teil des Muskels mit einer allm\u00e4hlichen Steigerung der Intensit\u00e4t angewendet. Die erste Muskelreaktion wird erzielt, wenn die Rheobase erreicht wird. Dann w\u00e4hlen Sie einfach eine Impulsdauer von einigen Dutzend ms und erh\u00f6hen die Intensit\u00e4t auf die doppelte Rheobase.
Wenn eine Reaktion erfolgt, wird das Man\u00f6ver wiederholt, wobei die Impulsdauer um 5 oder 10 ms verk\u00fcrzt wird. Wenn es keine Reaktion gibt, wird ein neuer Versuch mit einem l\u00e4ngeren Impuls gestartet. Eine andere M\u00f6glichkeit ist die Verwendung einer Impulsdauer von 100 ms, von der man annimmt, dass sie die „durchschnittliche“ Dauer der Chronaxie der denervierten Muskelfasern ist.<\/p>\n

3.2.2 – Partielle Denervation
W\u00e4hrend ein lang anhaltender Rechteckimpuls durchaus zufriedenstellend ist, um die Muskelfasern eines vollst\u00e4ndig denervierten Muskels zu stimulieren, ist dies nicht der Fall, wenn die Denervierung nur teilweise vorhanden ist. Tats\u00e4chlich haben wir in Kapitel 3.1 gesehen, dass ein rechteckiger Impuls auch, ja sogar in erster Linie, die gesunden motorischen Einheiten stimuliert.<\/p>\n

Es ist daher interessant, ein physiologisches Ph\u00e4nomen auszunutzen, n\u00e4mlich das der Akkommodation (der Begriff Klimakalyse wird heute nicht mehr verwendet), das auftritt, wenn ein elektrischer Strom allm\u00e4hlich und nicht wie bei einem Rechteckimpuls sofort installiert wird. Dieses Ereignis besteht aus einem Leck oder einer Erh\u00f6hung der Erregungsschwelle, also der Rheobase. Dieses Ph\u00e4nomen tritt bei einer Nervenfaser schnell (20 bis 30 ms) und bei Muskelfasern sp\u00e4ter (zwischen 100 und 300 ms) auf.<\/p>\n

Elektrotherapie_4Abbildung 5 zeigt, dass ein dreieckiger Impuls mit einer geeigneten Steigung die denervierten Muskelfasern stimulieren kann, ohne zuvor die intakten Motoneuronen oder die noch innervierten Muskelfasern zu erregen. Die Bestimmung der geeigneten Steigung ist ein wesentlicher Punkt, da eine unzureichende Steigung keine Stimulation zul\u00e4sst, w\u00e4hrend eine zu steile Steigung zuerst die innervierten Strukturen erreicht.
Einige Ger\u00e4te bieten einen Modus zur automatischen Erkennung der Steigung, die durch eine automatische Intensit\u00e4tssteigerung (+ 0,5mA bei jedem Impuls) erreicht wird, w\u00e4hrend die Impulsdauer fest ist (100 ms). Der Physiotherapeut muss dann das Auftreten der ersten motorischen Reaktion \u00fcberwachen, die auftritt, wenn der denervierte Teil des Muskels stimuliert wird, und diese Daten durch Dr\u00fccken einer Taste am Ger\u00e4t aufzeichnen.<\/p>\n

4 Merkmale von Stimulationsstr\u00f6men f\u00fcr denervierte Muskeln
– Balancierte Impulse :
Um die Ansammlung von elektrischen Partikeln im Gewebe zu vermeiden (Ph\u00e4nomen der Polarisierung), ist es \u00fcblich, eine Umkehrung der Stromrichtung zu verwenden: Auf eine erste Phase mit einer bestimmten Polarit\u00e4t folgt unmittelbar eine zweite Phase, die vollkommen symmetrisch ist, aber eine entgegengesetzte Polarit\u00e4t aufweist.
Dies wird mit den modernen Str\u00f6men der Neurostimulation (symmetrisch kompensierter biphasischer Impuls) erreicht.
Aufgrund der sehr langen Dauer (\u2248 100ms) der rechteckigen oder dreieckigen Impulse, die zur Stimulation der denervierten Muskelfasern verwendet werden, und um diese Dauer nicht zu verdoppeln und damit die Unannehmlichkeiten dieser Behandlungen noch zu erh\u00f6hen, werden lieber einphasige, aber abwechselnde Impulse verwendet, so dass ein Strom mit einem elektrischen Mittelwert von Null entsteht und diese Str\u00f6me daher in der N\u00e4he von Metallimplantaten verwendet werden k\u00f6nnen (Abbildung 6).<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Elektrotherapie_5<\/p>\n

– Sehr niedrige Frequenz :
Ein \u00fcbliches Merkmal des denervierten Muskels ist seine hohe Erm\u00fcdbarkeit, die sich darin \u00e4u\u00dfert, dass seine mechanische Reaktion auf elektrische Stimulation allm\u00e4hlich nachl\u00e4sst.
Eine sehr niedrige Frequenz wie 0,5 Hz, d. h. ein Impuls alle 2 Sekunden, erm\u00f6glicht es, diese Erm\u00fcdung zu begrenzen. Wenn es trotz dieser sehr niedrigen Frequenz zu einer Ersch\u00f6pfung der motorischen Reaktion kommt (wie es manchmal bei sehr alten Denervationen der Fall ist), kann es sinnvoll sein, die Abst\u00e4nde zwischen den Impulsen zu vergr\u00f6\u00dfern, z. B. einen Stimulationsmodus mit einem Impuls alle 4 oder 5 Sekunden zu w\u00e4hlen, oder sogar noch mehr, wie es mit hochwertigen Ger\u00e4ten m\u00f6glich ist.<\/p>\n

– Dauer der Sitzungen :
Zweifellos eine Folge der gro\u00dfen Erm\u00fcdbarkeit des denervierten Muskels, war das Nicht\u00fcberschreiten einer bestimmten Anzahl von motorischen Reaktionen, die je nach Meinung nicht mehr als 4, 6 oder 10 betragen durften, lange Zeit ein Dogma, zu einer Zeit allerdings, in der das Gegenteil von Erm\u00fcdung, n\u00e4mlich Ruhe, der Eckpfeiler vieler therapeutischer Mittel war! Heute bevorzugt man l\u00e4ngere Behandlungen von etwa 8 Minuten, aber mit sehr niedrigen Frequenzen, um einen sehr geringen Arbeitsaufwand zu erzwingen, der aber dennoch ausreicht, um die gew\u00fcnschten Effekte zu erzielen.<\/p>\n

5 praktische Anwendungsregeln f\u00fcr die Stimulation des denervierten Muskels
5-1 Auswahl und Platzierung der Elektroden
Eine alte Gewohnheit, die spezifisch f\u00fcr die Behandlung denervierter Muskeln war (und auch heute noch manchmal praktiziert wird), bestand darin, ein stilettartiges Zubeh\u00f6r zu verwenden, um eine punktf\u00f6rmige Stimulation durchzuf\u00fchren. Dies ist zumindest merkw\u00fcrdig, denn entweder sucht man auf diese Weise einen lokalisierten Bereich, der eine mechanische Muskelreaktion erm\u00f6glicht: Dies ist der motorische Punkt, der der motorischen Platte entspricht, oder man stimuliert die Muskelfasern einzeln und nat\u00fcrlich unter der „conditio sine qua non“, dass die Dauer des Impulses ausreichend lang ist. Die motorische Platte (der motorische Punkt) existiert jedoch nicht mehr f\u00fcr die denervierten motorischen Einheiten! Wenn es eine Antwort gibt, kann diese nur aus dem innervierten Teil des Muskels kommen, und das spiegelt eine partielle Sch\u00e4digung wider. Auch die individuelle Stimulation von Muskelfasern ist nicht sehr sinnvoll, es sei denn, Sie m\u00f6chten eine unangenehme Behandlung f\u00fcr eine betr\u00e4chtliche Zeit verl\u00e4ngern!<\/p>\n

Elektrotherapie_6Heute wird daher eher empfohlen, zwei Elektroden aus weichem Silikon, die mit leitf\u00e4higem Gel beschichtet sind, auf dem fleischigen Teil des Muskels zu platzieren, und zwar so, dass die Elektroden eine m\u00f6glichst gro\u00dfe Fl\u00e4che des Muskels abdecken (Abbildung 7).
Der Vorteil von Silikonelektroden ist, dass sie meist als Meterware verkauft werden, so dass man sie auf die richtige Gr\u00f6\u00dfe zuschneiden kann. Dies ist wichtig, da die trophischen St\u00f6rungen der Haut, die mit alten Denervationen einhergehen, den elektrischen Hautwiderstand ver\u00e4ndern, der hohe Werte erreichen und damit die Toleranzgrenzen der \u00fcblichen Klebeelektroden \u00fcberschreiten kann.
Die Silikonelektroden werden mit einem medizinischen Klebstoff oder mit einem leichten Band fixiert.<\/p>\n

5-2 Einstellen der Intensit\u00e4ten
Aus denselben Gr\u00fcnden wie bei der Stimulation eines normal innervierten Muskels wird die Intensit\u00e4t, die direkt die r\u00e4umliche Rekrutierung bestimmt, w\u00e4hrend der gesamten Sitzung allm\u00e4hlich gesteigert, wobei sie f\u00fcr den Patienten ertr\u00e4glich bleibt.
Dies ist entscheidend f\u00fcr den Versuch, m\u00f6glichst viele Muskelfasern in Richtung Muskeltiefe zu rekrutieren.
Es sei daran erinnert, dass die gro\u00dfe Menge an elektrischen Ladungen, die bei jedem Impuls verabreicht wird (und die notwendig ist, um die Erregungsschwelle der Muskelfaser zu erreichen), daf\u00fcr verantwortlich ist, dass die Behandlung oft als unangenehm empfunden wird … von Patienten, die keine begleitende Hyp\u00e4sthesie haben.
Bei Patienten mit schweren Sensibilit\u00e4tsst\u00f6rungen empfiehlt es sich, zun\u00e4chst die gesunde Seite bis zur Grenze der ertr\u00e4glichen Schwelle zu stimulieren und dann schrittweise die gleiche Intensit\u00e4t auf der pathologischen Seite anzuwenden.
Bei der Stimulation von teilweise denervierten Muskeln, bei der Dreiecksimpulse verwendet werden, haben wir gesehen (Kapitel 3.2.2), dass es unerl\u00e4sslich ist, die geeignete Steigung zu bestimmen, um die Stimulation gesunder motorischer Einheiten zu vermeiden.
Wenn nun die Intensit\u00e4t \u00fcber das Ma\u00df hinaus erh\u00f6ht wird, mit dem die korrekte Steigung erreicht wird, begradigt sich die Steigung und der Impuls k\u00f6nnte innervierte Strukturen erreichen. Daher ist es notwendig, ein Ger\u00e4t zu haben, das in der Lage ist, die richtige Steigung zu speichern und diese beizubehalten, indem die Dauer des Impulses jedes Mal verl\u00e4ngert wird, wenn die Intensit\u00e4t erh\u00f6ht wird.<\/p>\n

5-3 H\u00e4ufigkeit der Sitzungen
Es sei daran erinnert, dass das Ziel der Elektrotherapie darin besteht, die Trophik der Muskeln und die Kontraktilit\u00e4t der denervierten motorischen Einheiten zu erhalten. Dies kann nur durch eine sehr regelm\u00e4\u00dfige Anwendung erreicht werden, die nach M\u00f6glichkeit t\u00e4glich erfolgen sollte.
In einem Nachbarland wie der Schweiz, wo der Patient ein Elektrotherapieger\u00e4t mieten kann, mit dem er denervierte Muskeln behandeln kann, werden nach einer Schulung durch den Physiotherapeuten zwei Sitzungen pro Tag verordnet, wobei idealerweise eine Sitzung am Morgen und eine am Abend durchgef\u00fchrt werden sollte.<\/p>\n

6 Klinische Haltung in der t\u00e4glichen Praxis
Bevor Sie entscheiden k\u00f6nnen, welche Art von Stimulation ein Patient mit einer peripheren neurologischen Sch\u00e4digung erhalten k\u00f6nnte, m\u00fcssen Sie seine Sch\u00e4digung oder Erkrankung in eine der folgenden vier Situationen „einordnen“ k\u00f6nnen:
– totale Denervierung mit Hoffnung auf Erholung
– teilweise Denervierung mit Hoffnung auf Erholung
– vollst\u00e4ndige Denervierung au\u00dferhalb der Genesungszeiten
– Teilweise Denervierung au\u00dferhalb der Wiederherstellungsfristen.
\u00dcber den Zeitraum, in dem eine Erholung m\u00f6glich ist, herrscht kein wirklicher Konsens, auch wenn der theoretische Zeitraum recht einfach zu sch\u00e4tzen ist. Es gen\u00fcgt n\u00e4mlich, die Entfernung des Nachwachsens zu sch\u00e4tzen, d. h. die Entfernung zwischen der L\u00e4sionsh\u00f6he und dem motorischen Punkt des Muskels, und diese Entfernung in Zentimetern durch 3 zu teilen, was der durchschnittlichen monatlichen Geschwindigkeit des Nervennachwachsens entspricht (1 mm pro Tag oder 3 cm pro Monat).
Beispielsweise erreicht eine Verletzung des Nervus radialis nach einem Bruch der Mitte des Oberarmschaftes den Nerv in einer Entfernung von etwa 20 cm von den motorischen Punkten der epikondyl\u00e4ren Muskeln.
Die theoretische Zeit bis zur Reinnervation betr\u00e4gt in diesem Beispiel also 20 \u00f7 3 = 6 bis 7 Monate.
Dies gilt nat\u00fcrlich f\u00fcr ein Nachwachsen in gerader Linie, also ohne M\u00e4ander, und das mit der als durchschnittlich anerkannten Geschwindigkeit erfolgt! Es ist also immer ratsam, diesen theoretischen Zeitraum zu verl\u00e4ngern, zumal sich jeder Therapeut an F\u00e4lle erinnert, in denen die Genesung manchmal sehr sp\u00e4t und weit \u00fcber die theoretischen Fristen hinaus eintrat!
Die Art der urspr\u00fcnglichen Verletzung oder Erkrankung ist ebenfalls ein nicht zu vernachl\u00e4ssigender Faktor bei der Beurteilung der Zeitr\u00e4ume, in denen eine begr\u00fcndete Hoffnung auf Genesung besteht.<\/p>\n

6-1 Vollst\u00e4ndige Denervation mit Hoffnung auf Erholung
In diesem Fall m\u00fcssen der oder die denervierten Muskeln mit langen rechteckigen Impulsen stimuliert werden. Ziel ist es, die bestm\u00f6gliche Trophik sowie die kontraktilen Eigenschaften der denervierten Muskeln zu erhalten, bis sich die Situation g\u00fcnstig entwickelt.
Die motorischen M\u00f6glichkeiten m\u00fcssen regelm\u00e4\u00dfig neu bewertet werden, da sich bei einem g\u00fcnstigen Verlauf einige motorische Einheiten wieder erholt haben k\u00f6nnen und der Patient sich dann in einer Situation befindet, in der die Denervierung nur noch teilweise vorhanden ist.<\/p>\n

6-2 Partielle Denervation mit Hoffnung auf Erholung
Die analytische Stimulation der denervierten Fasern erfordert hier die Verwendung von Dreiecksimpulsen, deren Steigung bestimmt und w\u00e4hrend der gesamten Sitzung fixiert werden muss.
Die Ziele sind die gleichen wie bei einer vollst\u00e4ndigen Denervierung: Erhaltung der Trophik und Kontraktilit\u00e4t bis zur m\u00f6glichst vollst\u00e4ndigen Erholung.
Der innervierte Teil des Muskels kann auch von einer Arbeit mit Elektrostimulation profitieren, die mithilfe eines klassischen Neurostimulationsprogramms wie der Behandlung von Amyotrophie durchgef\u00fchrt wird.<\/p>\n

6-3 Vollst\u00e4ndige Denervation au\u00dferhalb der Wiederherstellungsfristen
Diese Situation, die f\u00fcr den Patienten nicht die beste ist, ist f\u00fcr den Therapeuten die einfachste, da man hier klugerweise empfehlen kann, von jeglicher Elektrotherapie mit exzitomotorischem Ziel abzusehen.
Der Wettlauf um die Aufrechterhaltung einer akzeptablen und vor allem dauerhaften Trophik ist f\u00fcr einen Muskel, der seine Innervation nicht wiedererlangt, von vornherein verloren.
Manchmal k\u00f6nnen auch andere Techniken eingesetzt werden, insbesondere der Versuch, Vertretungen zu entwickeln, aber dann kommen wir vom Thema ab.<\/p>\n

6-4 Teilweise Denervation au\u00dferhalb der Wiederherstellungsfristen
Der Muskel besteht hier aus funktionellen motorischen Einheiten: dem innervierten Teil, aber auch aus einem anderen, irreversibel funktionslosen Teil: dem denervierten Teil.
Nat\u00fcrlich ist der Funktionsschaden umso schwerwiegender, je gr\u00f6\u00dfer der denervierte Teil ist.
In dieser Situation kann es eine interessante Strategie sein, zu versuchen, den gesunden Teil des Muskels so weit wie m\u00f6glich zu entwickeln, um so eine, wie manche sagen, kompensatorische Hypertrophie zu schaffen. Dies geschieht mithilfe der klassischen Programme zur Behandlung von Amyotrophie und anschlie\u00dfend zur St\u00e4rkung.
Damit diese Strategie mit deutlichen Gewinnen einhergeht, muss der innervierte Teil, den man zu entwickeln versucht, jedoch nicht auf einige wenige motorische Einheiten reduziert werden. Im Allgemeinen gilt ein Testing von 2 als Mindestschwelle, ab der diese Art von Behandlung vern\u00fcnftigerweise eingeleitet werden kann.<\/p>\n

Schlussfolgerung
Die Elektrotherapie des denervierten Muskels hat keinen klar nachgewiesenen Einfluss auf die Verbesserung der Mechanismen der Nervenregeneration. Dennoch ist es die einzige Technik, die die Kontraktilit\u00e4t von Muskelfasern ohne Steuerung aufrechterhalten kann und somit das funktionelle Kapital des Muskels w\u00e4hrend der oft sehr langen Zeit, die f\u00fcr die axonale Regeneration erforderlich ist, erhalten kann.<\/p>\n

Referenzen
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