{"id":29311,"date":"2017-02-20T16:22:44","date_gmt":"2017-02-20T15:22:44","guid":{"rendered":"https:\/\/prod.djoglobal.ch\/non-categorizzato\/elettroterapia-del-muscolo-denervato\/"},"modified":"2024-06-27T10:30:02","modified_gmt":"2024-06-27T08:30:02","slug":"elettroterapia-del-muscolo-denervato","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/djoglobal.ch\/it\/actualites\/elettroterapia-del-muscolo-denervato\/","title":{"rendered":"Elettroterapia del muscolo denervato"},"content":{"rendered":"\n

L’applicazione di una corrente elettrica nell’ambiente di un muscolo privato del controllo nervoso periferico rimane probabilmente il settore pi\u00f9 delicato dell’elettroterapia.
La ragione \u00e8 innanzitutto storica, poich\u00e9 per molti anni i sostenitori della parte “favorevole”, altrettanto numerosi quanto gli adepti della parte “contraria”, si sono scontrati, a volte in modo vigoroso, in
dibattiti piuttosto sterili, privi di reali prove scientifiche. Ci\u00f2 \u00e8 dovuto anche a una mancanza di comprensione sia della fisiopatologia del danno ai nervi periferici sia, spesso, delle basi stesse dell’elettroterapia. Prima di presentare i diversi modi di trattare i muscoli denervati con l’elettroterapia, \u00e8 essenziale esaminare come la stimolazione di un muscolo denervato possa essere utile.<\/p>\n

Informazioni sull’autore: PASCAL ADAM, massaggiatore Kin\u00e9sith\u00e9rapeute D.E. Insegnante di elettroterapia IFMK Parigi<\/p>\n

1. Richiamo dei processi fisiologici di denervazione traumatica e rigenerazione nervosa
Seddon propone la classificazione pi\u00f9 semplice del danno nervoso traumatico, distinguendo tra :<\/p>\n

– Neuraprassi :
Il pi\u00f9 delle volte corrisponde a una semplice compressione del nervo che non comporta un’interruzione della continuit\u00e0 dell’assone o delle sue guaine. Si tratta di una demielinizzazione molto localizzata tra 2 o pi\u00f9 nodi di Ranvier, che determina un blocco di conduzione con una buona prognosi, a condizione che la compressione venga rimossa entro un tempo ragionevole. Il tempo di recupero abituale \u00e8 di 6-8 settimane, corrispondente al tempo di riparazione della guaina mielinica.
La paralisi del sabato sera \u00e8 un buon esempio di neuroprassia del nervo radiale, in questo caso causata dal fatto che la testa del partner \u00e8 rimasta a lungo appoggiata su un braccio.<\/p>\n

– Assonotmesi :
L’assone \u00e8 rotto o reciso, ma la guaina assonale e i tubi endoneurali sono intatti. A volte \u00e8 anche il risultato di una compressione prolungata.
La parte distale dell’assone degenera rapidamente nell’arco di pochi giorni, come si dice per la degenerazione walleriana. La rigenerazione assonale inizia quasi immediatamente dalla gemma prossimale, a una velocit\u00e0 media di 1 mm al giorno. La prognosi \u00e8 generalmente buona, poich\u00e9 il rischio di una falsa via \u00e8 in linea di principio escluso dalla persistenza di tubi endoneurali funzionali. I tempi di recupero dipendono principalmente dal livello della lesione iniziale e dalla distanza della ricrescita.<\/p>\n

– Neurotmesi:
Per Seddon, vi \u00e8 la rottura o la sezione di tutti gli elementi costitutivi del nervo, talvolta con associata perdita di sostanza. L’estremit\u00e0 distale del nervo degenera (degenerazione walleriana) e si verifica una rigenerazione assonale, ma di solito senza buoni risultati funzionali, poich\u00e9 in assenza della sua guaina, l’assone prende strade sbagliate prendendo in prestito guaine vicine o si aggroviglia come un gomitolo di lana per formare un neuroma.
L’obiettivo della riparazione chirurgica \u00e8 trasformare la neurotmesi in assonotmesi, che ha una prognosi funzionale molto migliore. Esistono altre classificazioni, come quella di Sunderland, che propone stadi intermedi a seconda dell’entit\u00e0 delle lesioni nelle diverse guaine (endoneuro, perineuro, epineuro), ma soprattutto tutti gli autori riconoscono la presenza pressoch\u00e9 costante di un danno a mosaico dello stesso nervo, cio\u00e8 un danno in cui coesistono in misura diversa diverse lesioni anatomiche.<\/p>\n

2 L’influenza dell’elettricit\u00e0 sulla rigenerazione nervosa
2-1 Cosa dicono gli studi?
Numerosi studi hanno cercato di stabilire se l’applicazione di una corrente di stimolazione sia benefica, favorendo la ricrescita del nervo, o dannosa, inibendo o rallentando il processo di rigenerazione.
Tuttavia, i parametri di stimolazione utilizzati in questi studi sono molto eterogenei. In alcuni studi, le fibre muscolari sono state stimolate con impulsi di lunga durata a frequenze molto basse, mentre altri hanno utilizzato la stimolazione nervosa con impulsi molto brevi a frequenze tetanizzanti.
Inoltre, le popolazioni umane studiate raramente, se non mai, presentano lesioni nervose omogenee (assonotmesi, neuraprassia, ecc.). I risultati sono quindi necessariamente eterogenei: alcuni studi tendono a migliorare la ricrescita dei capelli, mentre altri concludono che la stimolazione \u00e8 inefficace o addirittura ha un effetto dannoso sui meccanismi di ricrescita dei capelli.
Una recente revisione della letteratura condotta nel 2009 da T. Gordon, tuttavia, punta nella direzione di un effetto positivo dell’elettroterapia… Ma di cosa stiamo parlando veramente?

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\"\"2-2 Le domande giuste da porre!
elettroterapia_1
– Stimolazione delle fibre muscolari :
Quando le fibre muscolari sono stimolate direttamente, l’impulso elettrico innesca un potenziale d’azione che viaggia attraverso le fibre muscolari fino ai tubuli T, senza mai raggiungere i motoneuroni, che in ogni caso non raggiungono la placca motoria nel caso di unit\u00e0 motorie denervate. In queste condizioni, \u00e8 difficile capire come una stimolazione di questo tipo possa influenzare in qualche modo la rigenerazione nervosa (figura 1a).<\/p>\n

– Stimolazione nervosa a valle della lesione :
Se ora \u00e8 il nervo motore a essere stimolato, occorre ricordare che il nervo non trasmette l’impulso elettrico al muscolo, ma che l’impulso elettrico innesca semplicemente un potenziale d’azione identico in tutto e per tutto a quello avviato da un comando volontario (+30mV). Di conseguenza, l’impulso elettrico non si propaga oltre il punto di applicazione.
Se la stimolazione avviene in prossimit\u00e0 del punto motorio (come dovrebbe essere la regola per la neurostimolazione), l’impulso elettrico agisce a valle del moncone nervoso, e anche in questo caso \u00e8 difficile immaginare un effetto sulla ricrescita (Figura 1b).<\/p>\n

– Stimolazione nervosa a monte della lesione :
Se i motoneuroni vengono stimolati nel tronco nervoso a monte della lesione, i motoneuroni sani possono trasmettere i potenziali d’azione elettroindotti alle fibre muscolari che controllano. La risposta motoria ottenuta pu\u00f2 provenire solo dalla parte innervata del muscolo.<\/p>\n

Per quanto riguarda i motoneuroni “amputati”, l’impulso elettrico innesca il potenziale d’azione che si propaga fino al moncone del nervo, dove giunge a un punto morto. A questo proposito, sarebbe legittimo chiedersi se questi impulsi nervosi abbiano qualche effetto sul processo di ricrescita dei nervi: lo favoriscono? Lo previene o lo rallenta? Non ne abbiamo idea! Tuttavia, va notato che la stessa questione pu\u00f2 sorgere per le contrazioni volontarie, poich\u00e9 in questo caso il paziente che cerca di contrarre il suo muscolo denervato attiva il suo comando nervoso, i cui potenziali d’azione arrivano allo stesso modo all’estremit\u00e0 dell’assone amputato. Tuttavia, non sembra essere stato stabilito che gli esercizi di riabilitazione che comportano la stimolazione volontaria di un muscolo denervato debbano essere vietati perch\u00e9 inibirebbero la rigenerazione del nervo (figura 1c)!<\/p>\n

2-3 Allora, qual \u00e8 il punto?
Data l’attuale mancanza di prove scientifiche che dimostrino un effetto favorevole o sfavorevole della stimolazione muscolare sulla qualit\u00e0 e la velocit\u00e0 del recupero motorio dopo un danno ai nervi periferici, sembra saggio concludere che questa tecnica non \u00e8 in grado di influenzare la ricrescita dei nervi.
D’altra parte, la stimolazione delle fibre muscolari denervate \u00e8 l’unico modo per imporre l’attivit\u00e0 meccanica ai muscoli privati del loro controllo periferico.
Questa attivit\u00e0 muscolare elettroindotta contribuir\u00e0 quindi, da un lato, a mantenere uno stato trofico accettabile in combinazione con altre tecniche riabilitative (mobilizzazione passiva, massaggio, calore, ecc.), ma soprattutto a limitare l’amiotrofia e a mantenere la contrattilit\u00e0 delle fibre muscolari.
La sclerosi muscolare, che corrisponde alla scomparsa irreversibile delle unit\u00e0 contrattili (sarcomeri), si verifica in media tra i 12 e i 18 mesi quando un muscolo non viene pi\u00f9 utilizzato. Si tratta quindi sempre di una situazione catastrofica che compromette il futuro funzionale di un muscolo, anche se la rigenerazione nervosa \u00e8 favorevole ma ritardata.
L’obiettivo dell’elettroterapia del muscolo denervato \u00e8 quindi quello di ridurre l’amiotrofia e mantenere la contrattilit\u00e0 per favorire un buon ripristino funzionale in caso di rigenerazione nervosa favorevole.<\/p>\n

3 Revisione dell’elettrofisiologia nervosa e muscolare
Essendo le uniche strutture eccitabili, cio\u00e8 con la capacit\u00e0 di invertire il potenziale elettrico della loro membrana e quindi di propagare questo segnale, o potenziale d’azione, lungo la loro struttura, il nervo e il muscolo mostrano una grande differenza di eccitabilit\u00e0 (Figura 2).
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Elettroterapia_2
Pertanto, lo stimolo necessario per innescare un potenziale d’azione su una fibra muscolare \u00e8 notevolmente maggiore di quello necessario per innescare lo stesso fenomeno su una fibra nervosa.
Per un impulso elettrico, ci\u00f2 significa che la quantit\u00e0 di cariche elettriche da applicare per eccitare una fibra muscolare \u00e8 diverse centinaia di volte superiore a quella necessaria per eccitare una fibra nervosa. Questo requisito si traduce nella necessit\u00e0 di utilizzare durate di impulso molto pi\u00f9 lunghe per la stimolazione muscolare rispetto alla stimolazione nervosa.<\/p>\n

3-1 L’impulso di neurostimolazione non \u00e8 in grado di eccitare le fibre muscolari
Per la stimolazione nervosa, si utilizzano comunemente durate medie degli impulsi di circa 200 \u03bcs (0,2 ms) per l’elettroterapia analgesica e per la stimolazione neuromuscolare (tra 30 e 400 \u03bcs).
Queste durate brevi sono ideali per stimolare le varie fibre nervose, garantendo il massimo comfort d’uso e un’efficacia ottimale, ma in nessun caso possono essere utilizzate per stimolare direttamente le fibre muscolari (Figura 3).<\/p>\n

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Gli anestesisti lo sanno bene e utilizzano la stimolazione nervosa per valutare l’efficacia della curarizzazione o della decurarizzazione. Il curaro, comunemente usato in anestesia, provoca una “paralisi terapeutica reversibile” bloccando temporaneamente la sinapsi. L’assenza di risposta muscolare al test di stimolazione nervosa indica una curarizzazione efficace, mentre una risposta muscolare indica che la curarizzazione non \u00e8, o non \u00e8 pi\u00f9, efficace.
Le curve I\/t per il nervo e il muscolo mostrano inoltre chiaramente che l’uso di un impulso rettangolare lungo (diverse decine di ms) pu\u00f2 stimolare la fibra muscolare, ma che questo \u00e8 inevitabilmente accompagnato dalla stimolazione dei motoneuroni.
In questo caso, non \u00e8 mai possibile determinare il contributo rispettivo della stimolazione nervosa e della stimolazione muscolare alla risposta meccanica ottenuta (Figura 4).<\/p>\n

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3-2 Quali impulsi stimolano direttamente le fibre muscolari?
3.2.1 – Totale set-aside
Quando la denervazione \u00e8 completa, le fibre muscolari denervate vengono stimolate con un impulso rettangolare di lunga durata.
La durata dell’impulso sar\u00e0 preferibilmente uguale o vicina alla cronassia, che pu\u00f2 essere valutata utilizzando un dispositivo di elettroterapia con una modalit\u00e0 “manuale” che consente di selezionare durate dell’impulso comprese tra 5 ms e 1 secondo. La durata massima dell’impulso verr\u00e0 quindi selezionata e applicata alla parte carnosa del muscolo con un aumento progressivo dell’intensit\u00e0. La prima risposta muscolare si ottiene quando si raggiunge la reobase. \u00c8 sufficiente scegliere una durata dell’impulso di poche decine di ms e aumentare l’intensit\u00e0 al doppio della base reattiva.
Se si ottiene una risposta, la manovra viene ripetuta, riducendo la durata dell’impulso di 5 o 10ms. In caso di mancata risposta, riprovare con un impulso di durata maggiore. Un altro modo di procedere \u00e8 quello di utilizzare una durata dell’impulso di 100 ms, che si ritiene essere la durata “media” della cronassia delle fibre muscolari denervate.<\/p>\n

3.2.2 – Messa a riposo parziale
Mentre un impulso rettangolare lungo \u00e8 perfettamente soddisfacente per stimolare le fibre muscolari di un muscolo completamente denervato, ci\u00f2 non avviene quando la denervazione \u00e8 solo parziale. In effetti, abbiamo visto nel capitolo 3.1 che un impulso rettangolare stimola anche, e addirittura principalmente, le unit\u00e0 motorie sane.<\/p>\n

\u00c8 quindi interessante sfruttare un fenomeno fisiologico, quello dell’accomodazione (il termine climalisi oggi non \u00e8 pi\u00f9 utilizzato), che si verifica quando una corrente elettrica viene applicata in modo progressivo anzich\u00e9 istantaneo, come nel caso di un impulso rettangolare. Questo evento consiste in una perdita o in un aumento della soglia di eccitazione, e quindi della reobase. Questo fenomeno si manifesta rapidamente per le fibre nervose (da 20 a 30 ms) e successivamente per le fibre muscolari (tra 100 e 300 ms).<\/p>\n

elettroterapia_4Figura 5 mostra che un impulso di forma triangolare con una pendenza appropriata pu\u00f2 stimolare fibre muscolari denervate senza prima eccitare motoneuroni intatti o fibre muscolari ancora innervate. La determinazione della giusta pendenza \u00e8 un punto essenziale, poich\u00e9 una pendenza insufficiente non consentir\u00e0 alcuna stimolazione, mentre una pendenza troppo elevata raggiunger\u00e0 prima le strutture innervate.
Alcuni dispositivi offrono una modalit\u00e0 di rilevamento automatico della pendenza, che si ottiene incrementando automaticamente l’intensit\u00e0 (+ 0,5 mA a ogni impulso), mentre la durata dell’impulso \u00e8 fissa (100 ms). Il fisioterapista deve quindi monitorare il verificarsi della prima risposta motoria, che si verifica quando viene stimolata la parte denervata del muscolo, e registrare questi dati premendo un pulsante sul dispositivo.<\/p>\n

4 Caratteristiche delle correnti di stimolazione per i muscoli denervati
– Impulsi bilanciati :
Per evitare l’accumulo di particelle di elettricit\u00e0 nei tessuti (polarizzazione), \u00e8 pratica comune invertire il senso della corrente: dopo una prima fase con una determinata polarit\u00e0, ne segue immediatamente una seconda, perfettamente simmetrica ma con polarit\u00e0 opposta.
Questo \u00e8 ci\u00f2 che si fa con le moderne correnti di neurostimolazione (impulso bifasico simmetrico compensato).
A causa della durata molto lunga (\u2248 100 ms) degli impulsi rettangolari o triangolari utilizzati per stimolare le fibre muscolari denervate, e per non raddoppiare questa durata e quindi aumentare ulteriormente il disagio di questi trattamenti, si preferisce utilizzare impulsi monofasici ma alternati, in modo da ottenere una corrente con media elettrica nulla e poter quindi utilizzare queste correnti vicino agli impianti metallici (Figura 6).<\/p>\n

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Elettroterapia_5<\/p>\n

– Frequenza molto bassa :
Una caratteristica comune del muscolo denervato \u00e8 la sua elevata affaticabilit\u00e0, che si riflette nel progressivo indebolimento della sua risposta meccanica alla stimolazione elettrica.
Una frequenza molto bassa, come 0,5 Hz, cio\u00e8 un impulso ogni 2 secondi, limita questo affaticamento. Se, nonostante questa frequenza molto bassa, la risposta del motore \u00e8 esaurita (come talvolta accade con le denervazioni molto vecchie), pu\u00f2 essere una buona idea distanziare maggiormente gli impulsi, ad esempio scegliendo una modalit\u00e0 di stimolazione con 1 impulso ogni 4 o 5 secondi, o anche di pi\u00f9, come \u00e8 possibile fare con apparecchiature di qualit\u00e0.<\/p>\n

– Durata della sessione :
Indubbiamente una conseguenza dell’elevata affaticabilit\u00e0 del muscolo denervato, il fatto di non superare un certo numero di risposte motorie, che non dovrebbe essere superiore a 4, 6 o 10 a seconda delle opinioni, \u00e8 stato per lungo tempo un dogma in un’epoca, \u00e8 vero, in cui l’opposto della fatica, cio\u00e8 il riposo, era la pietra miliare di molti metodi terapeutici! Oggi si preferiscono trattamenti pi\u00f9 lunghi, dell’ordine di 8 minuti ma con frequenze molto basse, per imporre una quantit\u00e0 di lavoro molto modesta, ma comunque sufficiente per ottenere gli effetti desiderati.<\/p>\n

5 regole pratiche per l’utilizzo della stimolazione dei muscoli denervati
5-1 Scelta e posizionamento degli elettrodi
Un’antica consuetudine, specifica per il trattamento dei muscoli denervati (ancora oggi talvolta praticata), consisteva nell’utilizzare un accessorio tipo stiletto per eseguire la stimolazione puntiforme. Questo \u00e8 quantomeno strano, perch\u00e9 o si cerca un’area localizzata che ci permetta di ottenere una risposta meccanica muscolare: questo \u00e8 il punto motore che corrisponde alla placca motrice, oppure si stimolano le fibre muscolari singolarmente, e naturalmente alla condizione “sine qua non” che la durata dell’impulso sia sufficientemente lunga. Tuttavia, la placca motoria (punto motore) non esiste pi\u00f9 per le unit\u00e0 motorie denervate! Se c’\u00e8 una risposta, questa pu\u00f2 provenire solo dalla parte innervata del muscolo e ci\u00f2 indica un danno parziale. Non ha molto senso nemmeno stimolare le singole fibre muscolari, a meno che non si voglia prolungare un trattamento sgradevole per un tempo considerevole!<\/p>\n

Elettroterapia_6 Oggi si consiglia di posizionare 2 elettrodi flessibili in silicone rivestiti di gel conduttivo sulla parte carnosa del muscolo, in modo che gli elettrodi coprano la maggior parte possibile del muscolo (figura 7).
Il vantaggio degli elettrodi di silicone \u00e8 che di solito sono venduti al metro, il che significa che possono essere tagliati alla misura giusta, ma anche che conducono meglio la corrente se sono ricoperti da uno spessore sufficiente di gel. Questo \u00e8 importante, perch\u00e9 i disturbi trofici della pelle che accompagnano le vecchie denervazioni modificano la resistenza elettrica della pelle, che pu\u00f2 raggiungere valori elevati e quindi superare le soglie di tolleranza dei normali elettrodi adesivi.
Gli elettrodi di silicone saranno tenuti in posizione con un adesivo medico o un nastro leggero.<\/p>\n

5-2 Impostazione delle intensit\u00e0
Per le stesse ragioni della stimolazione di un muscolo normalmente innervato, l’intensit\u00e0 che determina direttamente il reclutamento spaziale sar\u00e0 aumentata gradualmente nel corso della sessione, pur rimanendo sopportabile per il paziente.
Questo \u00e8 essenziale per cercare di reclutare il maggior numero possibile di fibre muscolari nella profondit\u00e0 del muscolo.
Va ricordato che la grande quantit\u00e0 di cariche elettriche somministrate ad ogni impulso (e necessarie per raggiungere la soglia di eccitazione della fibra muscolare) \u00e8 responsabile del disagio del trattamento, che viene spesso percepito come doloroso… dai pazienti che non hanno un’ipoanestesia associata.
Per i pazienti con gravi problemi di sensibilit\u00e0, si consiglia di stimolare prima il lato sano, fino al limite della soglia tollerabile, e poi di applicare gradualmente lo stesso livello di intensit\u00e0 al lato patologico.
Per la stimolazione di muscoli parzialmente denervati, dove si utilizzano impulsi triangolari, abbiamo visto (capitolo 3.2.2) che \u00e8 essenziale determinare la pendenza appropriata per evitare di stimolare le unit\u00e0 motorie sane.
Se l’intensit\u00e0 viene aumentata oltre quella necessaria per ottenere la giusta pendenza, la pendenza si raddrizza e l’impulso rischia di raggiungere le strutture innervate. \u00c8 quindi necessario disporre di un dispositivo in grado di memorizzare la pendenza appropriata e di mantenerla prolungando la durata dell’impulso ogni volta che si aumenta l’intensit\u00e0.<\/p>\n

5-3 Frequenza delle sessioni
L’obiettivo delle sedute di elettroterapia \u00e8 quello di preservare la troficit\u00e0 muscolare e la contrattilit\u00e0 delle unit\u00e0 motorie denervate. Questo risultato pu\u00f2 essere raggiunto solo con un uso molto regolare, che dovrebbe essere possibilmente quotidiano.
In un Paese vicino come la Svizzera, dove i pazienti possono noleggiare una macchina per l’elettroterapia per trattare i muscoli denervati, dopo essere stati istruiti dal fisioterapista, vengono prescritte 2 sedute al giorno, con il consiglio di fare idealmente una seduta al mattino e un’altra alla sera.<\/p>\n

6 Atteggiamento clinico nella pratica quotidiana
Prima di determinare il tipo di stimolazione di cui un paziente con danno neurologico periferico potrebbe beneficiare, \u00e8 essenziale essere in grado di “classificare” la sua lesione o patologia in una delle quattro situazioni seguenti:
– denervazione totale con speranza di recupero,
– denervazione parziale con speranza di recupero,
– denervazione totale al di fuori del periodo di recupero,
– denervazione parziale al di fuori del periodo di recupero.
Non esiste un vero e proprio consenso sulla durata del tempo in cui \u00e8 possibile il recupero, anche se il tempo teorico \u00e8 abbastanza facile da valutare. \u00c8 sufficiente valutare la distanza di ricrescita, cio\u00e8 la distanza tra la lesione e il punto motore del muscolo, e dividere questa distanza in centimetri per 3, che corrisponde al tasso medio mensile di ricrescita del nervo (1 mm al giorno o 3 cm al mese).
Ad esempio, il danno al nervo radiale in seguito a una frattura della parte centrale dell’asta omerale colpisce il nervo a una distanza di circa 20 centimetri dai punti motori dei muscoli epicondiloidei.
In questo esempio, il tempo teorico di reinnervazione \u00e8 quindi di 20 \u00f7 3 = 6-7 mesi.
Questo, ovviamente, per una ricrescita in linea retta, cio\u00e8 senza meandri e a una velocit\u00e0 riconosciuta come media! \u00c8 quindi sempre consigliabile prolungare questo periodo teorico, tanto pi\u00f9 che ogni terapeuta ricorda casi in cui la guarigione \u00e8 stata talvolta molto tardiva e ben oltre il periodo teorico!
Anche la natura della lesione o della patologia iniziale \u00e8 un fattore da non trascurare nel valutare il periodo di tempo in cui esiste una ragionevole speranza di guarigione.<\/p>\n

6-1 Denervazione totale con speranza di recupero
In questo caso, il muscolo o i muscoli denervati devono essere stimolati con impulsi rettangolari lunghi. L’obiettivo \u00e8 mantenere la migliore troficit\u00e0 e le propriet\u00e0 contrattili dei muscoli denervati in attesa che la situazione migliori.
Sar\u00e0 necessario rivalutare regolarmente le possibilit\u00e0 motorie, poich\u00e9 in caso di esito favorevole, alcune unit\u00e0 motorie potrebbero essere state recuperate e il paziente si troverebbe quindi in una situazione di denervazione solo parziale.<\/p>\n

6-2 Denervazione parziale con speranza di recupero
La stimolazione analitica delle fibre denervate richiede l’uso di impulsi triangolari, la cui pendenza deve essere determinata e mantenuta fissa durante ogni sessione.
Gli obiettivi sono identici a quelli della denervazione completa: mantenimento della troficit\u00e0 e della contrattilit\u00e0 fino al recupero pi\u00f9 completo possibile.
La parte innervata del muscolo pu\u00f2 anche beneficiare di un lavoro di elettrostimolazione con un programma classico di neurostimolazione, come nel caso del trattamento dell’amiotrofia.<\/p>\n

6-3 Denervazione totale al di fuori del periodo di recupero
Questa situazione, che non \u00e8 la migliore per il paziente, \u00e8 la pi\u00f9 semplice per il terapeuta, poich\u00e9 in questo caso possiamo saggiamente raccomandare l’astensione da qualsiasi elettroterapia eccitomotoria.
Infatti, la gara per mantenere una troficit\u00e0 accettabile e, soprattutto, duratura \u00e8 persa in anticipo per un muscolo che non recuperer\u00e0 la sua innervazione.
A volte si possono mettere in atto altre tecniche, in particolare per cercare di sviluppare i locum, ma qui stiamo andando fuori tema.<\/p>\n

6-4 Prelievo parziale al di fuori del periodo di recupero
Il muscolo \u00e8 composto da unit\u00e0 motorie funzionali: la parte innervata, ma anche da un’altra parte irreversibilmente non funzionale: la parte denervata.
Ovviamente, pi\u00f9 grande \u00e8 l’area denervata, pi\u00f9 grave \u00e8 il danno funzionale.
Di fronte a questa situazione, una strategia interessante pu\u00f2 essere quella di cercare di sviluppare il pi\u00f9 possibile la parte sana del muscolo per creare quella che alcuni chiamano ipertrofia compensativa. Questo obiettivo sar\u00e0 raggiunto attraverso i classici programmi di trattamento e rafforzamento dell’amiotrofia.
Affinch\u00e9 questa strategia si accompagni a guadagni significativi, tuttavia, la parte innervata, che stiamo cercando di sviluppare, non deve ridursi a poche e rare unit\u00e0 motorie. In genere si ritiene che il test a 2 sia la soglia minima in cui questo tipo di trattamento pu\u00f2 essere ragionevolmente introdotto.<\/p>\n

Conclusione
L’elettroterapia del muscolo denervato non ha un’influenza chiaramente dimostrata sul miglioramento dei meccanismi di rigenerazione nervosa. Tuttavia, \u00e8 l’unica tecnica in grado di mantenere la contrattilit\u00e0 delle fibre muscolari private del loro controllo, e quindi di preservare il capitale funzionale del muscolo durante i periodi spesso molto lunghi necessari per la rigenerazione assonale.<\/p>\n

Riferimenti
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2.LOWJ. -1979, Una revisione dell’uso e dell’affidabilit\u00e0 delle curve forza-durata. NZ Journal of Physiotherapy, novembre: 16-20
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