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Étape 1: Informations sur le PatientPréfixeMr.Mrs.Ms.Mx.MissDr.Prof.Prénom *Nom de famille *RueVilleCode postalAdresse de messagerie *Numéro de téléphone *Date de naissanceSi le patient est mineur, veuillez compléter les informations d'un parent:OuiPréfixeMr.Mrs.Ms.Mx.MissDr.Prof.Prénom *Nom de famille *Rue *Ville *Code postal *Date de naissanceÉtape 2: Coordonnées du PhysiothérapeutePréfixeMr.Mrs.Ms.Mx.MissDr.Prof.Prénom *Nom de famille *Nom du cabinetNuméro de téléphoneRueVilleCode postalÉtape 3: Coordonnées du PrescripteurPréfixeMr.Mrs.Ms.Mx.MissDr.Prof.PrénomNom de familleNom du cabinetRueVilleCode postalÉtape 4: Diagnostic et Détails de la LocationDiagnostic :Articulation concernée :ÉpauleCoudeGenouHancheDate de livraison souhaitée :Durée de location :Type de cas : *Please select an optionMaladieAccident LAANon LAAEn cas d'accident LAA, veuillez compléter :Nom de l'assurance :Ville de l'assurance :N° du sinistre :Date de l'accident :MoisJourAnnéeProgramme de pathologieProgramme de pathologieLCA ( F002A)Amyotrophie & renforcement ( F001A)DénervéTENSAntidouleur : Endorphinique, Capillarisation, cervicalgie, Lombalgie, LumbagoEpicondyliteSpasticitéCoiffe des rotateursSyndrome rotulienIncontinenceProthèse de HancheProthèse de genouPrescription médicaleChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileOptions d'Envoi :Envoyer au PatientEnvoyer au PhysiothérapeuteAcceptation des ConditionsJ'accepte les conditions générales Demander un devis
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