Die Anwendung von elektrischem Strom in der Umgebung eines Muskels, der seiner peripheren Nervensteuerung beraubt ist, bleibt wahrscheinlich der heikelste Bereich der Elektrotherapie.
Der Grund dafür ist in erster Linie historisch, denn viele Jahre lang haben sich die Befürworter des „Pro“, die ebenso zahlreich waren wie die Anhänger des „Kontra“, teilweise heftig in
ziemlich unfruchtbare Debatten, da es an wirklichen wissenschaftlichen Beweisen fehlt. Sie ist auch auf ein mangelndes Verständnis sowohl der Pathophysiologie peripherer Nervenschädigungen als auch häufig der Grundlagen der Elektrotherapie selbst zurückzuführen. Bevor die verschiedenen Modalitäten der Behandlung eines denervierten Muskels mit Elektrotherapie vorgestellt werden, ist es absolut unerlässlich zu untersuchen, inwiefern die Stimulation eines denervierten Muskels von Vorteil sein kann.
Über den Autor : PASCAL ADAM, Masseur Kinésithérapeute D.E. Enseignant en électrothérapie IFMK Paris
1. Erinnerung an die physiologischen Prozesse einer traumatischen Denervierung und der Nervenregeneration
Seddon schlägt die einfachste Klassifizierung von traumatischen Nervenschäden vor und unterscheidet :
– Neurapraxie :
Entspricht meist einer einfachen Nervenkompression, die keine Kontinuitätslösung für das Axon oder seine Hüllen zur Folge hat. Es handelt sich um eine sehr lokale Demyelinisierung zwischen zwei oder wenigen Ranvier-Knoten, die zu einem Leitungsblock führt. Die übliche Genesungszeit beträgt 6 bis 8 Wochen und entspricht den Reparaturzeiten der Myelinscheide.
Die „Saturday-night palsy“ der Angelsachsen oder die Lähmung der Verliebten veranschaulicht sehr gut, was eine Neurapraxie des Radialnervs ist, in diesem Fall diejenige, die durch ein längeres Abstützen des Kopfes des Partners auf einem Arm verursacht wird.
– Axonotmesis :
Es kommt zu einem Bruch oder einer Durchtrennung des Axons, aber die Axonscheide und die endoneuralen Röhren sind intakt. Manchmal ist dies auch die Folge einer längeren Kompression.
Der distale Teil des Axons degeneriert schnell innerhalb weniger Tage, dies ist die wallerianische Degeneration. Fast sofort beginnt die axonale Regeneration von der proximalen Knospe aus mit einer durchschnittlichen Geschwindigkeit von 1 mm pro Tag. Die Prognose ist in der Regel gut, da die Gefahr einer Fehlgeburt durch das Fortbestehen funktionstüchtiger endoneuraler Tubuli grundsätzlich ausgeschlossen ist. Die Genesungszeiten hängen hauptsächlich von der Höhe der ursprünglichen Läsion und der Distanz, die nachgewachsen ist, ab.
– Neurotmesis :
Bei Seddon kommt es zu einem Bruch oder einer Durchtrennung aller Bestandteile des Nervs mit manchmal damit verbundenen Substanzverlusten. Das distale Ende des Nervs wird degradiert (Wallersche Degeneration) und es kommt zu einer axonalen Regeneration, die jedoch meist nicht zu einem guten funktionellen Ergebnis führt, da das Axon ohne seine Hülle in benachbarte Hüllen ausweicht oder sich wie ein Wollknäuel verfilzt und ein Neurom bildet.
Ziel der chirurgischen Reparatur ist es, eine Neurotmesis in eine Axonotmesis umzuwandeln, die eine wesentlich bessere funktionelle Prognose hat. Es gibt andere Klassifikationen wie die von Sunderland, der Zwischenstadien je nach Ausmaß der Schädigung der verschiedenen Hüllen (Endoneurium, Perineurium, Epineurium) vorschlägt, aber vor allem erkennen alle Autoren die fast konstante mosaikartige Schädigung ein und desselben Nervs an, d. h. eine Schädigung, bei der verschiedene anatomische Läsionen in unterschiedlichem Maße nebeneinander bestehen.
2 Einfluss von Elektrizität auf die Nervenregeneration
2-1 Was sagen die Studien?
In zahlreichen Studien wurde untersucht, ob die Anwendung von Reizstrom vorteilhaft ist, weil sie das Nervenwachstum fördert, oder ob sie schädlich ist, weil sie den Regenerationsprozess hemmt oder verlangsamt.
Die Stimulationsparameter, die in diesen Studien verwendet wurden, sind jedoch sehr heterogen. So wurden in einigen Studien die Muskelfasern mit lang anhaltenden Impulsen und sehr niedrigen Frequenzen stimuliert, während andere Studien im Gegensatz dazu die Nervenstimulation mit sehr kurzen Impulsen und tetanisierenden Frequenzen nutzten.
Darüber hinaus weisen die untersuchten menschlichen Populationen selten bis nie homogene Nervenschädigungen auf (Axonotmesis, Neurapraxie…). Die Ergebnisse sind daher zwangsläufig heterogen, wobei manchmal eine Tendenz zur Verbesserung des Haarwuchses festzustellen ist, während andere Studien zu dem Schluss kommen, dass die Stimulation unwirksam ist oder einen schädlichen Einfluss auf die Mechanismen des Haarwuchses hat.
Eine aktuelle Literaturübersicht von T. Gordon aus dem Jahr 2009 deutet jedoch eher auf eine positive Wirkung der Elektrotherapie hin… Aber worüber reden wir eigentlich?
2-2 Gute Fragen, die man sich stellen sollte!
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– Stimulation der Muskelfasern :
Wenn man die Muskelfasern direkt stimuliert, löst der elektrische Impuls ein Aktionspotenzial aus, das durch die Muskelfasern bis zu den T-Tubuli verläuft und nie die Motoneuronen erreicht, die bei denervierten motorischen Einheiten ohnehin nicht die motorische Platte erreichen. Unter diesen Umständen ist es schwer vorstellbar, wie eine solche Stimulation die Nervenregeneration in irgendeiner Weise beeinflussen könnte (Abbildung 1a).
– Nervenstimulation stromabwärts der Läsion :
Wenn nun der motorische Nerv stimuliert wird, sei zunächst daran erinnert, dass der Nerv den elektrischen Impuls nicht bis zum Muskel weiterleitet, sondern dass der elektrische Impuls lediglich ein Aktionspotenzial auslöst, das in jeder Hinsicht mit denen identisch ist, die durch einen willentlichen Befehl eingeleitet werden (+30mV). Folglich breitet sich der elektrische Impuls nicht über seinen Anwendungspunkt hinaus aus.
Erfolgt die Stimulation in der Nähe des motorischen Punktes (wie es bei der Neurostimulation die Regel sein sollte), wirkt der elektrische Impuls stromabwärts des Nervenstumpfes, und auch hier ist eine wie auch immer geartete Wirkung auf das Nachwachsen kaum vorstellbar (Abbildung 1b).
– Nervenstimulation oberhalb der Läsion :
Wenn die Motoneuronen im Nervenstamm vor der Läsion stimuliert werden, können gesunde Motoneuronen die elektroinduzierten Aktionspotenziale bis zu den Muskelfasern, die sie steuern, weiterleiten. Die erzielte motorische Reaktion kann nur aus dem innervierten Teil des Muskels stammen.
Bei den „amputierten“ Motoneuronen löst der elektrische Impuls das Aktionspotenzial aus, das sich bis zum Nervenstumpf ausbreitet, wo es also in einer Sackgasse endet. Hier wäre es legitim, nach einer möglichen Wirkung dieser Nervenimpulse auf den Prozess des Nervenwachstums zu fragen: Fördert er es? Wird sie verhindert oder verlangsamt? Wir wissen es nicht! Es ist jedoch zu beachten, dass sich dieselbe Frage auch bei willkürlichen Kontraktionen stellen kann, da in diesem Fall der Patient, der seinen denervierten Muskel anspannen will, seine Nervensteuerung aktiviert, deren Aktionspotenziale in gleicher Weise am Ende des amputierten Axons ankommen. Es scheint jedoch nicht erwiesen, dass Rehabilitationsübungen, bei denen ein degenerierter Muskel willentlich belastet wird, verboten werden sollten, weil sie die Nervenregeneration hemmen (Abbildung 1c).
2-3 Wozu dient es dann?
Da es derzeit keine wissenschaftlichen Belege für eine günstige oder ungünstige Wirkung der Muskelstimulation auf die Qualität und Geschwindigkeit der motorischen Erholung nach einer peripheren Nervenverletzung gibt, scheint es klug zu sein, zu folgern, dass diese Technik das Nervenwachstum nicht beeinflussen kann.
Die Stimulation von denervierten Muskelfasern ist jedoch die einzige Möglichkeit, Muskeln ohne periphere Steuerung zu mechanischer Aktivität zu veranlassen.
Diese elektroinduzierte Muskelaktivität wird also einerseits in Kombination mit anderen Rehabilitationstechniken (passive Mobilisierung, Massage, Wärme …) zur Aufrechterhaltung eines akzeptablen trophischen Zustands beitragen, vor allem aber wird sie die Amyotrophie begrenzen und die Kontraktilität der Muskelfasern aufrechterhalten.
Wir erinnern daran, dass die Muskelsklerose, die dem irreversiblen Verschwinden der kontraktilen Einheiten (Sarkomere) entspricht, im Durchschnitt zwischen 12 und 18 Monaten auftritt, wenn ein Muskel nicht mehr benutzt wird. Es handelt sich also immer um eine katastrophale Situation, die den funktionellen Werdegang eines Muskels selbst bei einer günstigen, aber verspäteten Nervenregeneration gefährdet.
Die Elektrotherapie des denervierten Muskels hat daher zum Ziel, die Amyotrophie zu verringern und die Kontraktilität aufrechtzuerhalten, um bei günstiger Nervenregeneration eine gute funktionelle Wiederherstellung zu fördern.
3 Erinnerung an die Elektrophysiologie von Nerven und Muskeln
Als einzige erregbare Strukturen, d. h. mit der Fähigkeit, das elektrische Potenzial ihrer Membran umzukehren und dann dieses Signal oder Aktionspotenzial entlang ihrer Struktur zu verbreiten, weisen Nerven und Muskeln einen großen Unterschied in ihrer Erregbarkeit auf (Abbildung 2).
Elektrotherapie_2
So ist der Reiz, der erforderlich ist, um ein Aktionspotenzial auf einer Muskelfaser auszulösen, wesentlich höher als der, der erforderlich ist, um das gleiche Phänomen auf einer Nervenfaser auszulösen.
Für einen elektrischen Impuls bedeutet dies, dass die Menge an elektrischer Ladung, die aufgebracht werden muss, um eine Muskelfaser zu erregen, mehrere hundert Mal größer ist als die Menge, die ausreicht, um eine Nervenfaser zu erregen. Diese Anforderung führt dazu, dass für die Muskelstimulation wesentlich längere Impulsdauern verwendet werden müssen als für die Nervenstimulation.
3-1 Der Neurostimulationsimpuls ist nicht in der Lage, die Muskelfasern zu erregen
Bei der Nervenstimulation sind durchschnittliche Impulsdauern von etwa 200 μs (0,2 ms) für die schmerzlindernde Elektrotherapie und für die neuromuskuläre Stimulation (zwischen 30 und 400 μs) gebräuchlich.
Diese kurzen Zeiten sind ideal, um die verschiedenen Nervenfasern zu stimulieren und dabei den größten Komfort und die beste Wirkung zu erzielen, aber sie sind nicht geeignet, um Muskelfasern direkt zu stimulieren (Abbildung 3).
Dies ist übrigens auch den Anästhesieärzten bekannt, die die Nervenstimulation nutzen, um die Wirksamkeit einer Curarisierung oder Decurarisierung zu beurteilen. Curare, das häufig in der Anästhesie verwendet wird, verursacht nämlich durch die vorübergehende Blockade der Synapse eine „reversible therapeutische Lähmung“. Eine fehlende Muskelreaktion auf den Nervenstimulationstest weist auf eine wirksame Curarisierung hin, während eine Muskelreaktion anzeigt, dass die Curarisierung nicht oder nicht mehr wirksam ist.
Die I/t-Kurven des Nervs und des Muskels zeigen auch deutlich, dass die Verwendung eines langen Rechteckimpulses (mehrere Dutzend ms) zwar die Muskelfaser stimulieren kann, dies aber unweigerlich mit der Stimulation der Motoneuronen einhergeht.
In einem solchen Fall ist es nie möglich, den jeweiligen Beitrag der Nervenstimulation und der Muskelstimulation zur erzielten mechanischen Reaktion zu bestimmen (Abbildung 4).
3-2 Mit welchen Impulsen werden die Muskelfasern direkt stimuliert?
3.2.1 – Total denerviert
Wenn die Denervierung vollständig ist, werden die denervierten Muskelfasern mit einem lang anhaltenden Rechteckimpuls stimuliert.
Die Dauer des Impulses sollte vorzugsweise der Chronaxie entsprechen oder nahe kommen, die mit einem Elektrotherapiegerät ermittelt werden kann, das einen „manuellen“ Modus bietet, in dem Impulsdauern zwischen 5 ms und 1 Sekunde gewählt werden können. Diese maximale Impulsdauer wird dann ausgewählt und auf den fleischigen Teil des Muskels mit einer allmählichen Steigerung der Intensität angewendet. Die erste Muskelreaktion wird erzielt, wenn die Rheobase erreicht wird. Dann wählen Sie einfach eine Impulsdauer von einigen Dutzend ms und erhöhen die Intensität auf die doppelte Rheobase.
Wenn eine Reaktion erfolgt, wird das Manöver wiederholt, wobei die Impulsdauer um 5 oder 10 ms verkürzt wird. Wenn es keine Reaktion gibt, wird ein neuer Versuch mit einem längeren Impuls gestartet. Eine andere Möglichkeit ist die Verwendung einer Impulsdauer von 100 ms, von der man annimmt, dass sie die „durchschnittliche“ Dauer der Chronaxie der denervierten Muskelfasern ist.
3.2.2 – Partielle Denervation
Während ein lang anhaltender Rechteckimpuls durchaus zufriedenstellend ist, um die Muskelfasern eines vollständig denervierten Muskels zu stimulieren, ist dies nicht der Fall, wenn die Denervierung nur teilweise vorhanden ist. Tatsächlich haben wir in Kapitel 3.1 gesehen, dass ein rechteckiger Impuls auch, ja sogar in erster Linie, die gesunden motorischen Einheiten stimuliert.
Es ist daher interessant, ein physiologisches Phänomen auszunutzen, nämlich das der Akkommodation (der Begriff Klimakalyse wird heute nicht mehr verwendet), das auftritt, wenn ein elektrischer Strom allmählich und nicht wie bei einem Rechteckimpuls sofort installiert wird. Dieses Ereignis besteht aus einem Leck oder einer Erhöhung der Erregungsschwelle, also der Rheobase. Dieses Phänomen tritt bei einer Nervenfaser schnell (20 bis 30 ms) und bei Muskelfasern später (zwischen 100 und 300 ms) auf.
Elektrotherapie_4Abbildung 5 zeigt, dass ein dreieckiger Impuls mit einer geeigneten Steigung die denervierten Muskelfasern stimulieren kann, ohne zuvor die intakten Motoneuronen oder die noch innervierten Muskelfasern zu erregen. Die Bestimmung der geeigneten Steigung ist ein wesentlicher Punkt, da eine unzureichende Steigung keine Stimulation zulässt, während eine zu steile Steigung zuerst die innervierten Strukturen erreicht.
Einige Geräte bieten einen Modus zur automatischen Erkennung der Steigung, die durch eine automatische Intensitätssteigerung (+ 0,5mA bei jedem Impuls) erreicht wird, während die Impulsdauer fest ist (100 ms). Der Physiotherapeut muss dann das Auftreten der ersten motorischen Reaktion überwachen, die auftritt, wenn der denervierte Teil des Muskels stimuliert wird, und diese Daten durch Drücken einer Taste am Gerät aufzeichnen.
4 Merkmale von Stimulationsströmen für denervierte Muskeln
– Balancierte Impulse :
Um die Ansammlung von elektrischen Partikeln im Gewebe zu vermeiden (Phänomen der Polarisierung), ist es üblich, eine Umkehrung der Stromrichtung zu verwenden: Auf eine erste Phase mit einer bestimmten Polarität folgt unmittelbar eine zweite Phase, die vollkommen symmetrisch ist, aber eine entgegengesetzte Polarität aufweist.
Dies wird mit den modernen Strömen der Neurostimulation (symmetrisch kompensierter biphasischer Impuls) erreicht.
Aufgrund der sehr langen Dauer (≈ 100ms) der rechteckigen oder dreieckigen Impulse, die zur Stimulation der denervierten Muskelfasern verwendet werden, und um diese Dauer nicht zu verdoppeln und damit die Unannehmlichkeiten dieser Behandlungen noch zu erhöhen, werden lieber einphasige, aber abwechselnde Impulse verwendet, so dass ein Strom mit einem elektrischen Mittelwert von Null entsteht und diese Ströme daher in der Nähe von Metallimplantaten verwendet werden können (Abbildung 6).
Elektrotherapie_5
– Sehr niedrige Frequenz :
Ein übliches Merkmal des denervierten Muskels ist seine hohe Ermüdbarkeit, die sich darin äußert, dass seine mechanische Reaktion auf elektrische Stimulation allmählich nachlässt.
Eine sehr niedrige Frequenz wie 0,5 Hz, d. h. ein Impuls alle 2 Sekunden, ermöglicht es, diese Ermüdung zu begrenzen. Wenn es trotz dieser sehr niedrigen Frequenz zu einer Erschöpfung der motorischen Reaktion kommt (wie es manchmal bei sehr alten Denervationen der Fall ist), kann es sinnvoll sein, die Abstände zwischen den Impulsen zu vergrößern, z. B. einen Stimulationsmodus mit einem Impuls alle 4 oder 5 Sekunden zu wählen, oder sogar noch mehr, wie es mit hochwertigen Geräten möglich ist.
– Dauer der Sitzungen :
Zweifellos eine Folge der großen Ermüdbarkeit des denervierten Muskels, war das Nichtüberschreiten einer bestimmten Anzahl von motorischen Reaktionen, die je nach Meinung nicht mehr als 4, 6 oder 10 betragen durften, lange Zeit ein Dogma, zu einer Zeit allerdings, in der das Gegenteil von Ermüdung, nämlich Ruhe, der Eckpfeiler vieler therapeutischer Mittel war! Heute bevorzugt man längere Behandlungen von etwa 8 Minuten, aber mit sehr niedrigen Frequenzen, um einen sehr geringen Arbeitsaufwand zu erzwingen, der aber dennoch ausreicht, um die gewünschten Effekte zu erzielen.
5 praktische Anwendungsregeln für die Stimulation des denervierten Muskels
5-1 Auswahl und Platzierung der Elektroden
Eine alte Gewohnheit, die spezifisch für die Behandlung denervierter Muskeln war (und auch heute noch manchmal praktiziert wird), bestand darin, ein stilettartiges Zubehör zu verwenden, um eine punktförmige Stimulation durchzuführen. Dies ist zumindest merkwürdig, denn entweder sucht man auf diese Weise einen lokalisierten Bereich, der eine mechanische Muskelreaktion ermöglicht: Dies ist der motorische Punkt, der der motorischen Platte entspricht, oder man stimuliert die Muskelfasern einzeln und natürlich unter der „conditio sine qua non“, dass die Dauer des Impulses ausreichend lang ist. Die motorische Platte (der motorische Punkt) existiert jedoch nicht mehr für die denervierten motorischen Einheiten! Wenn es eine Antwort gibt, kann diese nur aus dem innervierten Teil des Muskels kommen, und das spiegelt eine partielle Schädigung wider. Auch die individuelle Stimulation von Muskelfasern ist nicht sehr sinnvoll, es sei denn, Sie möchten eine unangenehme Behandlung für eine beträchtliche Zeit verlängern!
Elektrotherapie_6Heute wird daher eher empfohlen, zwei Elektroden aus weichem Silikon, die mit leitfähigem Gel beschichtet sind, auf dem fleischigen Teil des Muskels zu platzieren, und zwar so, dass die Elektroden eine möglichst große Fläche des Muskels abdecken (Abbildung 7).
Der Vorteil von Silikonelektroden ist, dass sie meist als Meterware verkauft werden, so dass man sie auf die richtige Größe zuschneiden kann. Dies ist wichtig, da die trophischen Störungen der Haut, die mit alten Denervationen einhergehen, den elektrischen Hautwiderstand verändern, der hohe Werte erreichen und damit die Toleranzgrenzen der üblichen Klebeelektroden überschreiten kann.
Die Silikonelektroden werden mit einem medizinischen Klebstoff oder mit einem leichten Band fixiert.
5-2 Einstellen der Intensitäten
Aus denselben Gründen wie bei der Stimulation eines normal innervierten Muskels wird die Intensität, die direkt die räumliche Rekrutierung bestimmt, während der gesamten Sitzung allmählich gesteigert, wobei sie für den Patienten erträglich bleibt.
Dies ist entscheidend für den Versuch, möglichst viele Muskelfasern in Richtung Muskeltiefe zu rekrutieren.
Es sei daran erinnert, dass die große Menge an elektrischen Ladungen, die bei jedem Impuls verabreicht wird (und die notwendig ist, um die Erregungsschwelle der Muskelfaser zu erreichen), dafür verantwortlich ist, dass die Behandlung oft als unangenehm empfunden wird … von Patienten, die keine begleitende Hypästhesie haben.
Bei Patienten mit schweren Sensibilitätsstörungen empfiehlt es sich, zunächst die gesunde Seite bis zur Grenze der erträglichen Schwelle zu stimulieren und dann schrittweise die gleiche Intensität auf der pathologischen Seite anzuwenden.
Bei der Stimulation von teilweise denervierten Muskeln, bei der Dreiecksimpulse verwendet werden, haben wir gesehen (Kapitel 3.2.2), dass es unerlässlich ist, die geeignete Steigung zu bestimmen, um die Stimulation gesunder motorischer Einheiten zu vermeiden.
Wenn nun die Intensität über das Maß hinaus erhöht wird, mit dem die korrekte Steigung erreicht wird, begradigt sich die Steigung und der Impuls könnte innervierte Strukturen erreichen. Daher ist es notwendig, ein Gerät zu haben, das in der Lage ist, die richtige Steigung zu speichern und diese beizubehalten, indem die Dauer des Impulses jedes Mal verlängert wird, wenn die Intensität erhöht wird.
5-3 Häufigkeit der Sitzungen
Es sei daran erinnert, dass das Ziel der Elektrotherapie darin besteht, die Trophik der Muskeln und die Kontraktilität der denervierten motorischen Einheiten zu erhalten. Dies kann nur durch eine sehr regelmäßige Anwendung erreicht werden, die nach Möglichkeit täglich erfolgen sollte.
In einem Nachbarland wie der Schweiz, wo der Patient ein Elektrotherapiegerät mieten kann, mit dem er denervierte Muskeln behandeln kann, werden nach einer Schulung durch den Physiotherapeuten zwei Sitzungen pro Tag verordnet, wobei idealerweise eine Sitzung am Morgen und eine am Abend durchgeführt werden sollte.
6 Klinische Haltung in der täglichen Praxis
Bevor Sie entscheiden können, welche Art von Stimulation ein Patient mit einer peripheren neurologischen Schädigung erhalten könnte, müssen Sie seine Schädigung oder Erkrankung in eine der folgenden vier Situationen „einordnen“ können:
– totale Denervierung mit Hoffnung auf Erholung
– teilweise Denervierung mit Hoffnung auf Erholung
– vollständige Denervierung außerhalb der Genesungszeiten
– Teilweise Denervierung außerhalb der Wiederherstellungsfristen.
Über den Zeitraum, in dem eine Erholung möglich ist, herrscht kein wirklicher Konsens, auch wenn der theoretische Zeitraum recht einfach zu schätzen ist. Es genügt nämlich, die Entfernung des Nachwachsens zu schätzen, d. h. die Entfernung zwischen der Läsionshöhe und dem motorischen Punkt des Muskels, und diese Entfernung in Zentimetern durch 3 zu teilen, was der durchschnittlichen monatlichen Geschwindigkeit des Nervennachwachsens entspricht (1 mm pro Tag oder 3 cm pro Monat).
Beispielsweise erreicht eine Verletzung des Nervus radialis nach einem Bruch der Mitte des Oberarmschaftes den Nerv in einer Entfernung von etwa 20 cm von den motorischen Punkten der epikondylären Muskeln.
Die theoretische Zeit bis zur Reinnervation beträgt in diesem Beispiel also 20 ÷ 3 = 6 bis 7 Monate.
Dies gilt natürlich für ein Nachwachsen in gerader Linie, also ohne Mäander, und das mit der als durchschnittlich anerkannten Geschwindigkeit erfolgt! Es ist also immer ratsam, diesen theoretischen Zeitraum zu verlängern, zumal sich jeder Therapeut an Fälle erinnert, in denen die Genesung manchmal sehr spät und weit über die theoretischen Fristen hinaus eintrat!
Die Art der ursprünglichen Verletzung oder Erkrankung ist ebenfalls ein nicht zu vernachlässigender Faktor bei der Beurteilung der Zeiträume, in denen eine begründete Hoffnung auf Genesung besteht.
6-1 Vollständige Denervation mit Hoffnung auf Erholung
In diesem Fall müssen der oder die denervierten Muskeln mit langen rechteckigen Impulsen stimuliert werden. Ziel ist es, die bestmögliche Trophik sowie die kontraktilen Eigenschaften der denervierten Muskeln zu erhalten, bis sich die Situation günstig entwickelt.
Die motorischen Möglichkeiten müssen regelmäßig neu bewertet werden, da sich bei einem günstigen Verlauf einige motorische Einheiten wieder erholt haben können und der Patient sich dann in einer Situation befindet, in der die Denervierung nur noch teilweise vorhanden ist.
6-2 Partielle Denervation mit Hoffnung auf Erholung
Die analytische Stimulation der denervierten Fasern erfordert hier die Verwendung von Dreiecksimpulsen, deren Steigung bestimmt und während der gesamten Sitzung fixiert werden muss.
Die Ziele sind die gleichen wie bei einer vollständigen Denervierung: Erhaltung der Trophik und Kontraktilität bis zur möglichst vollständigen Erholung.
Der innervierte Teil des Muskels kann auch von einer Arbeit mit Elektrostimulation profitieren, die mithilfe eines klassischen Neurostimulationsprogramms wie der Behandlung von Amyotrophie durchgeführt wird.
6-3 Vollständige Denervation außerhalb der Wiederherstellungsfristen
Diese Situation, die für den Patienten nicht die beste ist, ist für den Therapeuten die einfachste, da man hier klugerweise empfehlen kann, von jeglicher Elektrotherapie mit exzitomotorischem Ziel abzusehen.
Der Wettlauf um die Aufrechterhaltung einer akzeptablen und vor allem dauerhaften Trophik ist für einen Muskel, der seine Innervation nicht wiedererlangt, von vornherein verloren.
Manchmal können auch andere Techniken eingesetzt werden, insbesondere der Versuch, Vertretungen zu entwickeln, aber dann kommen wir vom Thema ab.
6-4 Teilweise Denervation außerhalb der Wiederherstellungsfristen
Der Muskel besteht hier aus funktionellen motorischen Einheiten: dem innervierten Teil, aber auch aus einem anderen, irreversibel funktionslosen Teil: dem denervierten Teil.
Natürlich ist der Funktionsschaden umso schwerwiegender, je größer der denervierte Teil ist.
In dieser Situation kann es eine interessante Strategie sein, zu versuchen, den gesunden Teil des Muskels so weit wie möglich zu entwickeln, um so eine, wie manche sagen, kompensatorische Hypertrophie zu schaffen. Dies geschieht mithilfe der klassischen Programme zur Behandlung von Amyotrophie und anschließend zur Stärkung.
Damit diese Strategie mit deutlichen Gewinnen einhergeht, muss der innervierte Teil, den man zu entwickeln versucht, jedoch nicht auf einige wenige motorische Einheiten reduziert werden. Im Allgemeinen gilt ein Testing von 2 als Mindestschwelle, ab der diese Art von Behandlung vernünftigerweise eingeleitet werden kann.
Schlussfolgerung
Die Elektrotherapie des denervierten Muskels hat keinen klar nachgewiesenen Einfluss auf die Verbesserung der Mechanismen der Nervenregeneration. Dennoch ist es die einzige Technik, die die Kontraktilität von Muskelfasern ohne Steuerung aufrechterhalten kann und somit das funktionelle Kapital des Muskels während der oft sehr langen Zeit, die für die axonale Regeneration erforderlich ist, erhalten kann.
Referenzen
1. CHAMMAS H., COULET B., THAURY M.N. – 2007,Periphere Nervenläsionen: Klassifikationen, Ätiologien und Behandlungsprinzipien. Elsevier Masson
2.LOWJ. -1979, A review of the uses and reliability of strenght-duration curves. NZ Journal of Physiotherapy, November: 16-20
3. STEPHENSW G.S. – 1973, The use of Triangular Pulses in Electrotherapy.Physiotherapy, 59 (9): 292-294
4. PETROFSkY J.S. – 1991, The training effects of wide pulse width Electrical Stimulation on Denervated Muscle J. Neuro. Rehabil.,5 (3), 161-68
5. EbERSTHEIn A., EbERSTHEIn S. – 1995 Electrical Stimulation of DenervatedMuscle: is it worthwhile? Medicine and Science in Sports and Exercice, 28 (12), 1463-69
6. BRUSHART T.M, HOFFMAN P.N., ROyALL R.M – 2002, Electrical Stimulation Promotes motoneuron Regeneration without increasing its speed or conditioning the neuron. The Journal of Neuroscience, 22 (15):6631 – 6638
7. GORDON T, UDINE E, VERGE V.M, DE CHAVES E.L – 2009, Brief electrical stimulation accelerates axon regeneration in the peripheral nervous system and promotes sensory axon regeneration in the central nervous system Motor Control, Oct; 13 (4): 412 – 441 review
